New theses about the borderline syndrome
Kurzfassung:
Das Borderline-Syndrom stellt
nach der Literatur eine schwerwiegende Erkrankung dar, deren postulierte Genese
von den klinischen Beobachtungen abweicht, die in einer psychiatrischen Praxis
an 561 Patienten festgestellt wurden. Die Borderline-Symptomatik entspricht
weitgehend symbiotischem Verhalten, das in der Mehrzahl der Fälle auf
einer übermäßigen Bindung an ein elterliches Objekt beruht.
Anhand des Symbiosekonzeptes wird das sogenannte Borderline-Syndrom in einen
neuen Verständniszusammenhang gestellt.
Summary:
According to literature the
borderline syndrome is a severe disease whose aetiology deviates from the
clinical observations made in 561 patients in a psychiatric praxis. The borderline
symptoms resemble largely symbiotic behaviour which is caused in most cases
by excessive binding to a parental object. By means of the concept of symbiosis
the so-called borderline syndrome is put into a new frame of reference.
Schlüsselworte
Symbiosekonzept, Borderline-Syndrom,
Spaltungsmechanismen
Mit psychiatrischen Diagnosen
ist vorsichtig und präzise umzugehen, da Diagnosen über Schwere
und Prognose der Krankheit aussagen. Auch Patienten wissen eine Krankheitsbezeichnung
einzuschätzen und ziehen aus ihr Schlüsse, die im Sinne einer sich
selbst erfüllenden Prophezeihung die Selbsteinschätzung und den
therapeutischen Verlauf negativ beeinflussen können.
Das Borderline-Syndrom ist bis
heute in der psychiatrischen und psychosomatischen Literatur umstritten (s.
Literaturüberblick). Die Diagnose Borderline bedeutet für den Patienten
und den Arzt, daß eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, die im Grenzbereich
zwischen Psychose und Neurose einzuordnen ist. Diese Aussage ist aber nach
kritischer Überprüfung der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten
nicht gerechtfertigt. Im Gegenteil: Patienten mit einer Angstsymptomatik,
mit Beziehungsstörungen und den anderen Symptomen, die zum Borderline-Syndrom
gezählt werden, haben einen erheblichen Leidensdruck und sind durch ihre
Nähe zum primärprozeßhaften Denken bereit, ihre Träume
zu erinnern und sich den tiefenpsychologischen Zusammenhängen zu öffnen.
Dadurch ergibt sich eine günstige Prognose. Diese Patienten bedürfen
einer klaren Führung und klarer Vorgaben. Es sind nicht die Schwergestörten,
sondern die leidensfähigen und umstellungsfähigen Patienten, die
zu dem sogenannten Borderline-Syndrom gehören.
Die Borderline-Erkrankung kommt
nach Angaben von Rohde-Dachser bis zu 70% in einer psychotherapeutischen Praxis
vor (39). Diesen hohen Prozentanteil kann ich nach meinen Erfahrungen weitgehend
bestätigen - die Symptomatik betreffend. Die Genese ist in der Mehrzahl
der Fälle jedoch eine gänzlich andere, auch die Prognose ist nach
meinen Erfahrungen günstig.
Ich komme in meiner nervenärztlichen
Praxis seit Jahren ohne den Begriff des Borderline-Syndroms aus. Dennoch bin
ich in meiner psychiatrischen Arbeit erfolgreich und benutze allein die anderen
Begriffe der Neurosenlehre und der Geisteskrankheiten. Viele Fälle der
Angsterkrankungen, der Süchte, der Phobien und der anderen neurotischen
Störungen fallen unter die Diagnose Borderline, wenn man diese Diagnose
verwenden will. Das Borderline-Syndrom ist aufgrund seiner diffusen und vielschichtigen
Komplexität und vor allem wegen seiner wenig nachvollziehbaren Genese
und Psychodynamik eine kritikwürdige Diagnose.
Hinzu kommt, daß diese
Diagnose mit dem Makel einer schwerwiegenden Erkrankung behaftet ist, die
in die Nähe der Geisteskrankheiten rückt. Der Borderline-Fall wird
in den psychoanalytischen Instituten als eine schwere Störung angesehen,
der eher von erfahrenen Psychoanalytikern behandelt werden sollte. Der Borderline-Patient
ist nach der Terminologie von Kernberg ein Mängelwesen. Vieles ist mangelhaft
und primitiv angelegt. Der Borderline ist panneurotisch, pansexuell oder sonstwie
maskenhaft-dämonisch-unsympathisch in seiner Erscheinung.
Die bisherigen kritischen, wissenschaftlichen
Arbeiten zum Begriff des Borderline-Syndroms bringen zwar begründete
Gesichtspunkte, sie bieten jedoch keine anderen Konzepte an, welche die komplexe
Symptomatik vieler Patienten in einen neuen Sinnzusammenhang stellen könnten.
Forschungsergebnisse der Psychoanalyse
und der Psychiatrie ergeben sich vorwiegend aus Angaben und Beobachtungen,
die das Erwachsenenalter betreffen. Hier wird zur Zeit ein Forschungsbereich
vernachlässigt, nämlich die Traumanalyse. Das weite Feld der analytischen
und tiefenpsychologischen Traumdeutung ist gegenwärtig kein bedeutendes
Thema der Wissenschaft. Vor allem durch diese Vernachlässigung ist es
zu erklären, daß die Borderline-Thesen und die Theorien von den
sogenannten frühen präödipalen Störungen und frühkindlichen
Traumata sich so lange halten können. Es wird zu wenig, nur beiläufig,
in der psychoanalytischen und psychiatrischen Literatur darauf eingegangen,
daß die Mehrzahl der sogenannten Borderline-Fälle unter einer langdauernden
Symbiose mit einem elterlichen Objekt leidet (31, 12, 39, 49, 15).
Das Symbiosekonzept
Die Ergebnisse meiner psychiatrischen
Behandlung von 561 Patienten mit 2610 Träumen zeigen, daß die Patienten
mehrheitlich an einer persistierenden, pathologischen Symbiose zu einem ihrer
Elternteile leiden und infantile, symbiotische Verhaltensweisen aufweisen.
Diese Symptome, die im unterschiedlich ausgeprägten Maß bei einer
pathologischen Symbiose auftreten, gleichen weitgehend der Symptomatik des
Borderline-Syndroms, in ihrer Psychodynamik weisen sie jedoch erhebliche Abweichungen
auf.
Das Symbiosekonzept bietet eine
klare und handhabbare theoretische Struktur, die sich auf äußere
Verhaltensmuster und vor allem auf tiefenpsychologische Konfliktbereiche bezieht.
Ich habe das Symbiose-Konzept in meinem Buch "Angst - Ursprung und Überwindung"
eingehend beschrieben (7).
Folgende symbiotische Verhaltensweisen sind
zu nennen:
- Angst
- Passivität
- Identifikationsstörung und Überanpassung
- Innere Unruhe und Anspannung
- Ungeduld
- Kränkbarkeit und Wut
- Grandiosität
- Abwertungen
- Depressivität
- Sucht
- Sexuelle Störungen
- Destruktivität
Das Haftenbleiben in der Infantilität,
in der Welt der kindlichen Vorstellungen und Reaktionsweisen, die Spannungszustände,
die durch den Gegensatz zwischen dem erreichten Lebensalter und den infantilen,
regressiven Persönlichkeitsanteilen hervorgerufen werden, manifestieren
sich im symbiotischen Verhalten. Auch psychosomatische Symptome treten als
Zeichen einer ungelösten, persistierenden Symbiose auf.
Literaturüberblick
Die Literatur über das
Borderline-Syndrom läßt sich in drei Gruppen unterteilen:
a) die Gruppe, die das Borderline-Syndrom
befürwortet:
Bronisch 1987, Eckert et al.
1987, Gunderson 1975, Heigl-Evers 1985, Jacobson 1977, 1978, Janssen 1990,
Kernberg 1978, 1988, Leichsenring 1990, Mahler 1975, Masterson 1980, Modestin
1987, Rohde-Dachser 1979, 1980, Seidler und Katzberg 1988, Volkan 1978
b) die Gruppe, die das Borderline-Syndrom
kritisch, aber auch zustimmend beurteilt:
Benedetti 1977, Kallert 1990,
Kindt 1981, Saß und Koehler 1983, Schulze 1984
c) die Gruppe, die das Borderline-Syndrom
ablehnt:
Bochnik und Gärtner-Huth
1981, Elliger 1989, Frosch 1988, Rich 1978, Wöller und Huppertz 1984,
Wurmser 1989
Typische Symptomenkomplexe
der Borderline-Störung nach Kernberg und Rohde-Dachser
Kernberg unterscheidet einerseits
typische Symptomenkomplexe bei der Borderline-Störung, andererseits fordert
er zur Diagnosestellung die strukturelle Analyse. Im folgenden beziehe
ich mich auf die wesentlichen diagnostischen Kriterien von Kernberg und Rhode-Dachser
(23, 39).
Angst
Angst geht mit einer Vielfalt
von körperlichen und seelischen Symptomen einher. Angst ist wesentliches
Kennzeichen jeder Entwicklungskrise bei symbiotischer Bindung.
Frei flottierende Angst, die
für das Borderline-Syndrom typisch sein soll, kommt beim Angstneurotiker
häufig vor. Auch Panikattacken, plötzlich aufkommende Angst vor
bestimmten Gegenständen oder Begebenheiten, mit Herzrasen, Schwindel
und den typischen körperlichen Angstäquivalenten sind Symptome bei
ungelöster Symbiose. Die Einteilung in verschiedene Ängste bringt
weder für Diagnose noch für die Therapie einen Sinn, da die Psychodynamik
die gleiche bleibt. Die Angst steht in den meisten Fällen für den
Ruf der elterlichen Objekte: "Komm zurück, du hast Angst vor dem
Leben, vor Sexualität, vor der Aggressivität, vor den Dingen, die
Selbstverwirklichung bedeuten." Es sind Über-Ich-Ängste und
Trennungsängste zu nennen und Ängste vor aggressiven und sexuellen
Impulsen, auch Angst vor jeder Lebenssituation, der man sich als Folge seiner
Erziehung nicht stellen darf.
Polysymptomatische Neurosen,
Phobien
Die Systematik der oben genannten
symbiotischen Verhaltensweisen ist übersichtlich, jedoch vielfältig.
Sie umfaßt also ein weites Spektrum neurotischer Symptome, die von Kernberg
beim Borderline-Syndrom postuliert werden.
Phobien weisen die gleichen
pathogenetischen Mechanismen auf, wie sie bei der Angstneurose auftreten.
Die phobische Fehlhaltung ist lediglich ein an der Oberfläche liegendes
Symptom, hinter dem sich regressive Wünsche, Loslösungskonflikte,
aggressive und sexuelle Gehemmtheit verbergen. Bei den Phobien werden die
aggressiven und angsterregenden Phantasien auf ein äußeres Objekt
gerichtet mit dem Ziel der Verdrängung aggressiver Impulse gegenüber
dem verschlingenden und bindenden Objekt. Die Phobien sind durch relativ stabile
und zwanghafte Abwehrstrukturen gekennzeichnet.
Zwangssymptome
Die Entstehung von Zwangssymptomen
ist komplex. Zwangssymptome sind einerseits Ausdruck von infantilen Allmachtsphantasien,
andererseits sind Zwangssymptome verinnerlichte Elternbilder, die sich gegen
das eigene Selbst richten. Zwangsneurotische Symptome hindern das Leben. Der
zwanghafte Gedanke geht über in die Besessenheit, die auch für die
Sucht kennzeichnend ist. Das Sich-Nicht-Lösen vom allmächtigen Objekt,
das den Patienten auf einer archaischen Ebene beherrscht, schlägt sich
in zwangsneurotischen Symptomen nieder. Die Besessenheit vom Zwangs- oder
vom Suchtgedanken ist der Besessenheit vom allmächtigen Objekt gleichzusetzen.
Bewußtseinsstörungen,
Entfremdungserlebnisse
Depersonalisations- und Derealisationserscheinungen
treten auf, wenn sich der Patient entwickelt. Sie entstehen als Äquivalente
von Schuld- und Angstgefühlen. Die Auflösung der Symbiose und die
Integration abgespaltener bisher fremder Persönlichkeitsanteile gehen
mit einer Lockerung der Ich-Funktionen einher, hervorgerufen durch Schuldgefühle
und ein übermächtiges Gewissen, das Loslösung und Autonomie
erschwert.
Hypochondrie
Die Hypochondrie ist weder selten
noch umstritten, wie Kernberg meint (23). Die Hypochondrie ist wesentliches
Kennzeichen der Angstneurose. Das stete Sich-Beschäftigen mit dem eigenen
Körper entspricht der zu geringen Beschäftigung mit der Außenwelt
und spiegelt die vorwiegende Beschäftigung des allmächtigen Objekts
mit dem Kind. Die Mutter hatte sich z. B. viel zu sehr um die Gesundheit,
die Befindlichkeit ihres kleinen Augapfels gekümmert und versucht, es
vor dem Übel und den Dingen der Welt zu bewahren. Die Hypochondrie ist
eine Art Zwangsbesessenheit in bezug auf das Wohlergehen des eigenen Körpers.
Hypochondrie resultiert auch aus Schuldgefühlen, die auftauchen, wenn
der Patient versucht, sich vom allmächtigen Objekt zu lösen.
In den bisherigen Berichten
über das Borderline-Syndrom ist die Psychosomatik dieser Patienten kaum
erwähnt worden. Masterson beschreibt Asthmaanfälle und Magenbeschwerden
als regressive psychosomatische Symptome (33). Psychosomatische Erkrankungen
treten zusammen mit anderen neurotischen Symptomen auf, wenn Wachstumsimpulse
gegen die Bindungskräfte allmächtiger Objekte wirken (7, 45, 46,
50).
Paranoide Symptome
Paranoide Symptome sind als
Projektion und Abwehr aggressiver und oraler Triebimpulse zu verstehen, die
ursprünglich einem allmächtigen Objekt gelten. Paranoide Phantasien
kommen auch bei symbiotisch gebundenen Patienten vor, die ihre Ängste
und den verdrängten Haß gegenüber dem zerstörerischen
und verfolgenden Objekt auf die Außenwelt projizieren.
(Polymorph-perverse) Sexualität
Die Bindung an das elterliche
Objekt führt nach meinen Beobachtungen nicht immer, jedoch häufig
zu einer Bindungsunfähigkeit und einer starken Beimischung von Aggressivität
zur Sexualität (7). Die weitgehende Verdrängung der Sexualität
oder der kompensatorisch ausgeübte Don-Juanismus sind Merkmale einer
Hingabestörung und Angst vor Nähe. Die Macht und der Sog der elterlichen
Bindungen verhindern das Eingehen einer monogamen Partnerschaft.
Sucht
Die Süchte sind typische
Beispiele von symbiotischem Verhalten. Die Sucht als die Suche nach dem mütterlichen
Objekt und dem gleichzeitigen Besessensein von diesem Objekt weist auf Symbiose
hin.
Sucht ist immer auch eine Suche
nach der Vergangenheit, nach dem narzißtischen Primärzustand, dessen
Erreichen Zufriedenheit und Glückseligkeit verspricht. Matussek spricht
vom "Bedürfnis nach Wiederherstellung der ursprünglich an der
Mutter erfahrenen Dualunion"... und "den Versuchen, die durch die
Welt ständig versagte infantile Begegnungseinheit wiederherzustellen"
(34). Das suchtartige Bestreben nach Neubelebung der kindlichen Einheit mit
der Mutter nimmt überhand und dient dem Rückzug aus der Welt, in
der Eigenständigkeit und Verantwortung vermieden werden.
Auch andere Autoren sehen in
der Sucht das Bestreben, auf die Stufe eines Säuglings zu regredieren
und mit der Mutter zu verschmelzen (22, 30, 37, 47).
Erhöhte Aggressivität
Entsprechend der vielschichtigen
Determinierung menschlichen Verhaltens weisen narzißtische Kränkbarkeit
und Wut einen mehrfachen Ursprung auf.
Vorwiegend wird in der psychoanalytischen
Literatur der Begriff der narzißtischen Wut als das Wiedererleben archaischer
Wut auf grund von Kränkungen verstanden, die durch mangelnde Empathie,
Frustration oder Verlusterlebnisse in der Kindheit entstanden sind (23, 28,
39). Narzißtische Kränkbarkeit und Wut entstehen nicht nur durch
traumatische Zurückweisungen und orale Frustrationserlebnisse, sondern
auch durch den Wunsch nach Verschmelzung mit einem archaisch-omnipotenten
Objekt. Das Streben nach symbiotischer Verschmelzung ist umfassend und so
elementar, daß es in der Regel an der Realität scheitert und Enttäuschungen
auftreten.
Der symbiotisch gebundene Mensch
reagiert auf diese Frustration mit einer Kränkungshaltung und häufig
mit Aggressivität. Mit Hilfe aggressiven Schweigens oder eines Jähzornanfalls
oder anderen aggressiven Verhaltens soll die ursprüngliche symbiotische
Einheit wiederhergestellt werden. Die Wut des enttäuschten Kindes, das
eine allgegenwärtige und umsorgende Mütterlichkeit vermißt,
richtet sich im Erwachsenenleben gegen andere oder gegen sich selbst. Sie
entspringt in beiden Fällen infantilen, symbiotischen Verschmelzungswünschen
und dem Impuls nach Rache an einer enttäuschenden Realität.
Es wurde bisher in der psychoanalytischen
Literatur zu wenig beachtet, daß narzißtische Wut nicht nur durch
frühkindliche Kränkungen und Traumata entsteht, sondern primär
ein infantiles Verhalten ist und auch der Aufrechterhaltung und Wiederherstellung
der Symbiose dient.
Manche Eltern grenzen sich gegenüber
dem aggressiven Verhalten ihres Kindes nicht genug ab oder neigen selber zu
Wutanfällen. Sie heißen insgeheim oder auch offen die Wutanfälle
des Kindes gut. Das Kind behält die Wutanfälle über die Kleinkindphase
hinaus bei, da ihm nicht genügend Grenzen gesetzt worden sind. Der Erwachsene
glaubt, durch sein Verhalten etwas erreichen zu können, wie es ihm damals
als Kind möglich war. Mit dem Jähzornanfall manipuliert der Erwachsene
seine Umwelt nach dem Motto: "Wenn du nicht willst, wie ich will, dann
kriege ich eben einen Wutanfall und du wirst schon sehen, daß ich meinen
Willen durchsetze!"
Der Symbiotiker neigt dazu,
sich selbst mitsamt seiner Vergangenheit, seiner Art des Denkens, des Handelns
und Fühlens zu verabsolutieren. Was er sagt, tut und fühlt ist richtig.
Der Symbiotiker zeigt Enttäuschung und beleidigtes Verhalten, wenn seinen
Wünschen nicht entsprochen wird. Er mault, stunden- oder tagelang, je
nachdem wie tief er sich gekränkt fühlt. Er sieht sich von seinem
Partner oder seinem Therapeuten, an die zu große Erwartungen und Wünsche
gestellt werden, enttäuscht.
Der Gekränkte zieht sich
zurück. Er ist nicht in der Lage, sich mit einem Partner über die
Kränkung zunächst zu unterhalten oder seinen Ärger zu verbalisieren.
Schweigen als Rückzugssyndrom bei regressiven Wünschen, als Strafe
und als Ausdruck der Unfähigkeit, Ärger adäquat zu äußern,
ist die Folge. Nachdem sich genügend Wut in dem gekränkten Partner
angestaut hat, explodiert er aus einem geringen Anlaß heraus und zeigt
einen infantilen Wutausbruch.
Eine weitere Quelle der Wut
besteht darin, daß mit dem Eingehen einer Partnerschaft der symbiotisch
gebundene Partner Abschied vom elterlichen Objekt nimmt. Der Abschied ist
mit Trauer und Wut verbunden, die um so stärker sind, je fester die Bindung
an die Eltern gewesen ist. Aus der Trauer und der Enttäuschung heraus,
daß der Partner einem nicht alle Wünsche erfüllt, entsteht
Wut, welche die Nähe zum anderen zerstört. Das Festhalten an der
Vergangenheit führt auch zur Ablehnung der Gegenwart und der Bezogenheit
zum Partner.
In Phasen der psychischen Entwicklung
verstärkt sich als Ausdruck von Trauer und verstärktem Suchen nach
Symbiose die Neigung zu aggressiver Gereiztheit und Wutanfällen. Der
jeweilige Individuationsschritt geht mit erhöhter Kränkbarkeit,
Ungeduld und Wut einher. Auch psychosomatische Angstsymptome und depressive
Symptome sind verstärkt zu beobachten.
Während die Kränkungsreaktionen
den Abstand zum Gegenüber vergrößern und Nähe verhindern,
kann ein Wutanfall aber auch Nähe schaffen. Manchmal ist in einer verhärteten
Partnerschaft die Wut der letzte Versuch, zum Gegenüber Kontakt herzustellen
und ihn aus seiner Arroganz und Symbiose herauszuholen.
Erhöhte Kränkbarkeit
und Wut sind Zeichen von Symbiose und infantilem Verhalten. Je stärker
sich ein Elternteil des Kindes bemächtigt hat, desto größer
wird die Ambivalenz und die verdrängte Wut gegen ein grenzüberschreitendes
und verschlingendes Objekt sein. Vom Vater fühlt sich der Symbiotiker
verlassen, da dieser oft eine schwache Position in der Familie einnimmt. Eine
häufige Antwort der Patienten auf die Rolle des Vaters in ihrer Familie
ist: "Mein Vater hat wenig Zeit für mich gehabt und sich wenig um
mich gekümmert." Aus der mangelnden Zuwendung des Vaters zum Kind
resultiert einerseits eine ungenügende Fähigkeit, auf die Welt zuzugehen
und sich ihrer realitätsgerecht zu bemächtigen, andererseits sind
die Kinder gekränkt und enttäuscht über die fehlende Liebe
des Vaters. Auch aus dieser Enttäuschung entspringen erhöhte Verletzbarkeit,
Kränkbarkeit und narzißtische Wut.
Charakterstörungen von
niederem Strukturniveau
Die infantile Persönlichkeit
soll nach Kernberg häufig bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen
vorkommen (23). Dieses spricht für die These der symbiotischen Bindung.
Selbstdestruktivität
Selbstdestruktivität oder
Suizid treten auf als regressives Symptom und als Ausbruchsschuld bei dem
Versuch, sich aus der Symbiose zu lösen (7, 22, 45).
Depression
Der symbiotisch gebundene Mensch,
insbesondere der Angstneurotiker, lebt in seinem Familiengefängnis, das
ihm wenig innere und äußere Freiheit gestattet. Auch wenn der Symbiotiker,
- der Narzißt- beruflich erfolgreich ist und sich seine eigene Bühne,
die von den narzißtischen Größenphantasien mitgestaltet wird,
gebaut hat, so bleibt er dennoch im privaten Bereich häufig ein Opfer
familiärer Bindung. Er ist nicht in der Lage, seine Aggressivität
einem nächsten Partner gegenüber adäquat zu äußern
und die Ambivalenz von Liebe und Haß gegenüber einer Person auszuhalten
und zu empfinden. Er wird bei der fehlenden Fähigkeit, zu lieben und
zu leben, unterschiedlich ausgestaltete depressive Züge entwickeln.
Die depressiven Verstimmungen
stammen auch aus der Suche nach dem verlorenen Paradies, nach dem mütterlichen
oder väterlichen Objekt, das endgültig aus der Realität entschwunden
ist. Die alles verstehende und verschlingende Mutter steht nur noch in der
Welt der Phantasie zur Verfügung und wird herbeigesehnt mit dem Sehnsuchtsschmerz
und der Depressivität, die das Aufsuchen vergangener paradiesischer Situationen
mit sich bringt.
Identitätsstörung
Die Identitätsstörung
ist ein typisches Symptom des symbiotisch gebundenen Menschen. Der Symbiotiker
hat seine Antennen zu sehr auf Empfang gestellt, er hat eigene Vorstellungen
und Antriebe bei den häufigen Grenzüberschreitungen seiner Eltern
zu wenig äußern können. Er hat sich auf die Bedürfnisse
eines anklammernden, an einer eigenen, persistierenden Symbiose leidenden
elterlichen Objektes einstellen müssen, so daß er eine Identitätsstörung
und eine nicht ausreichende Differenzierung des Selbst vom Objekt im späteren
Leben aufweist.
Minipsychose
Die Minipsychose ist Zeichen
einer Übertragungspsychose, die durch eine orthodoxe, analytische Behandlung
entstehen kann. Die Minipsychose ist als Resultat einer die Regression fördernden,
therapeutischen Situation zu werten. Der Begriff der Minipsychose wird der
Schwere dieser Krankheit nicht gerecht, sondern bagatellisiert die Möglichkeit,
daß mit einer Psychose eine Schizophrenie beginnt. Zwei Fälle aus
meiner Praxis sind mir bekannt, bei denen ich diesen Verlauf beobachtet hatte.
Zunächst hatte ich im Glauben, daß es sich bei diesen beiden Patienten
um eine vorübergehende paranoide Reaktion handle, die Psychotherapie
über längere Zeit fortgeführt. In beiden Fällen entwickelte
sich jedoch eine Schizophrenie.
Ich-Schwäche
Nicht die Spaltung ist die Hauptursache
der Ich-Schwäche (23), sondern Ich-Schwäche beruht auf einer fehlenden
Möglichkeit, die Ich-Funktionen in der Kindheit zu entwickeln und einzuüben.
Ein Kind kann durch unzureichende Wahrnehmung seiner selbst und der Außenwelt
an ein elterliches Objekt gebunden werden, indem es daran gehindert wird,
bestimmte Ich-Funktionen zu erlernen. Fehllaufende Kommunikation, mangelnde
Unterscheidung zwischen Ich und Du und Umdefinierung der Gefühle sind
einige Mechanismen,mit denen die Selbst- und Fremdwahrnehmung verzerrt werden
kann. Hierüber haben Stierlin und ich ausführlich berichtet (7,
45). Ich-Schwäche hat ihre Ursache auch in einer diffusen Angst, die
das Denken blockiert. Die stets mit der Symbiose einhergehende archaische
Aggressivität gegen das bindende elterliche Objekt führt zu einer
Beeinflussung der Ich-Stärke, indem die Wut, die Angst vor der Wut, Gewissensangst
und Schuldgefühle das Ich überfluten. Die Verzerrung der Wahrnehmung
und der Realität entspricht infantilen Denk- und Wahrnehmungsmustern,
die sich mehr nach eigenen Vorstellungsbildern richten als nach der Außenwelt.
Der symbiotisch Gebundene nimmt die Außenwelt aus der Perspektive des
grandiosen, geliebten und narzißtisch besetzten Kindes wahr, das noch
in einer Einheit von Mutter und Kind lebt und seine Ich-Funktion nur in Teilbereichen
gut entwickelt hat.
Triebhafter Charakter oder
mangelnde Impulskontrolle
Der triebhafte Charakter hat
seine Ursachen in der Infantilität. Kinder verhalten sich triebhaft.
Die fehlende Erwachsenenwelt dieser Menschen dokumentiert sich eben in der
Triebhaftigkeit.
Spaltungsmechanismen
Die Spaltung des Denkens, Fühlens
und Handelns, die E. Bleuler bei seinen Kranken beobachtete, hat ihn dazu
veranlaßt, den Begriff der Schizophrenie zu prägen (2). Freud beschrieb
die Ich-Spaltung als eine Abwehrfunktion gegenüber einem Triebanspruch
(9). Mit Jaspers handelt es sich bei dem Erleben und Erfassen von Gegensätzlichkeiten,
von Polarität und Dialektik "um eine universale Form des Denkens"
und "allen Seins" (19).
Kernberg bezeichnet Spaltung als das aktive voneinander Trennen von Introjektion
und Identifizierungen gegensätzlicher Art. Beim Borderline-Syndrom stellt
die Spaltung nach Kernberg einen Abwehrmechanismus dar, der gegensätzliche
Ich-Zustände voneinander getrennt hält, die an frühe, pathologische
Objektbeziehungen gebunden sind (23).
Der Begriff der Spaltung, wie
ihn Kernberg, Rohde-Dachser und Volkan definieren, ist verworren und in seiner
Genese und Psychodynamik nicht nachvollziehbar. Die Literatur um den Begriff
der Spaltung ist angefüllt mit abstrahierenden, wenig scharf umrissenen
Begriffen der Klein'schen und Kernberg'schen Schulen, wobei sich vor allem
Melanie Klein einer schweren, dunklen und daher unklaren Sprache bedient (26,
27).
Ein spezifischer, primitiver
Spaltungsmechanismus, den die oben genannten Autoren postulieren, spielt in
meiner psychiatrisch-psychotherapeutischen Praxis nicht die zentrale Rolle,
wie nach den Angaben der Literatur zu vermuten wäre. Eine wesentliche
Ursache hierfür ist darin zu sehen, daß die typische, analytische
Situation regressive und dissoziative Spaltungsvorgänge im Patienten
entstehen läßt und fördert, so daß sie dem Psychoanalytiker
als pathologische Phänomene erscheinen. Dabei reichen die von Sigmund
und Anna Freud beschriebenen Abwehrmechanismen völlig dazu aus, Absprengungen
oder Abspaltungen bestimmter Persönlichkeitsanteile oder Triebregungen
verständlich werden zu lassen (8).
Wo das Empfinden von Gegensätzlichkeiten
einen zu großen Raum einnimmt, haben wir es mit infantilen, dem Primärprozeß
nahen, grandiosen Denk- und Verhaltensweisen zu tun. Die simplifizierende
Verherrlichung der einen und die Verachtung der anderen Seite finden wir in
den typischen angstneurotischen Familien, in Gruppen und Völkern, die
durch Politiker und Ideologen in eine kollektive Regression geführt werden.
Als Psychiater sehen wir den
Mechanismus der Auftrennung zwischen einer guten und bösen Welt, zwischen
Idealisierung und Abwertung besonders in der Therapie. Die Trennung in Gut
und Böse mit einem plötzlichen Umkippen der Idealisierung in die
völlige Abwertung hat den Sinn und das Ziel, die Beziehung zum Partner,
zur Berufswelt oder zum Therapeuten abzubrechen, wenn die Beziehung einerseits
zu dicht wird oder aber den Idealvorstellungen nicht mehr entspricht. In diesem
Moment bleiben von Zuneigung und Liebe wenig oder nichts übrig, sondern
der bislang geliebte Mensch wird für kürzere oder längere Zeit
verteufelt und abgewertet. Im Verlaufe von Stunden, Tagen oder Wochen weichen
die Haßgefühle zumeist einem positiv getragenen Gefühl - der
Liebe.
Die völlige Abwertung des
geliebten Menschen über einen gewissen Zeitraum entspricht dem archaischen,
aufgestauten Aggressionspotential, das enorm ist und keine positiven Seiten
am anderen zuläßt. Es gelingt dem Symbiotiker in der Regel nicht,
mit dieser enormen Wut umzugehen. Es gibt für ihn entweder den Weg des
Rückzugs, der völligen Abwertung, wobei er Gefahr läuft, die
Beziehung zu zerstören, oder aber er idealisiert seinen Partner weiterhin
und verdrängt seine archaische Wut, die den Partner sonst treffen würde.
Aufgabe des Erwachsenen ist es aber, seine infantilen Aggressionen zu überwinden,
die inneren Gegensätze seiner Persönlichkeit bewußt werden
zu lassen und zu integrieren.
Die Suche nach Verschmelzung
und Wiederherstellung der symbiotischen Einheit mit dem allmächtigen
Objekt wird vom Symbiotiker zwar heftig betrieben, das Wiederauffinden des
Paradieses gelingt ihm aber nicht mehr. Auf diese Enttäuschung reagiert
er mit brüsker Ablehnung, die sich als Abbruch der Beziehung darstellen
kann. Je stärker der symbiotisch gebundene Patient mit dem allmächtigen
Objekt eine Einheit bilden möchte, desto mehr wird er auf reale Enttäuschungen
mit Abwertungsmechanismen reagieren, die das Umschlagen von Zuneigung in Enttäuschungsärger
beinhalten. Nachdem der Symbiotiker die Symbiose unter Schuldgefühlen
und einer Fülle von Symptomen gespalten hat, ist er nicht mehr genötigt,
Beziehungen zu spalten und abzubrechen, sein Gegenüber übermäßig
abzuwerten und abzulehnen, da er nach Auflösung der Symbiose zu einer
erwachsenen Ich-Du-Beziehung befähigt ist.
Primitive Idealisierung
Die Neigung, äußere
Objekte übermäßig zu idealisieren, ist in ihrer starken Ausprägung
eine infantile Haltung. Sie entstammt der Identifikation mit dem allmächtigen
Objekt. Kernbergs Feststellung, daß die idealisierte Person "als
Beschützer gegen eine Welt voller gefährlicher Objekte (23) auftritt,
stützt meine Beobachtungen über symbiotische Verhaltensweisen beim
"Borderline-Patienten."
Projektive Identifikation
Die projektive Identifikation
spielt in meiner Nomenklatur keine Rolle. Der Begriff wurde von der Klein'schen
Schule entwickelt, deren unklaren Sprache ich bemängelt habe. Auch Wurmser
hat sich kritisch zu diesem überflüssigen Begriff der Psychoanalyse
geäußert (52).
Grandiosität und Allmacht
Grandiosität und Allmacht
sind symbiotische Verhaltensweisen. Sie sind nicht "direkte Manifestation
primitiver Introjektion und Identifizierung zu Abwehrzwecken" (23), sondern
sie stehen in einem direkten Zusammenhang mit der infantilen Symbiose. Ein
Mensch, der in der Welt der Kindheit hängengeblieben ist, der seine infantilen
Größenphantasien weiterhin nährt und verwirklichen will, der
so sehr von seiner Mutter in diesen Größenphantasien bestärkt
worden ist, durch ihre allumfassende Zuwendung und Liebe; ein Mensch, der
in seinen Grenzen, in seiner Identität so sehr gestört worden ist,
wie es bei symbiotisch gebundenen Menschen vorkommt, der wird kompensatorisch,
aber auch gefüttert durch die narzißtische Liebe seines mütterlichen
Objektes, Allmachtsphantasien hegen und verwirklichen wollen. Sie werden kompensatorisch
gebildet infolge von Ohnmachtsgefühlen gegenüber allmächtigen
Objekten.
In folgenden Redewendungen findet sich Grandiosität:
Nie werde ich heiraten.
Das werde ich niemals tun.
Das habe ich immer schon so gemacht.
Das schaffe ich nie.
Ich interessiere mich für nichts.
Keiner kann mir helfen.
Keiner versteht mich.
Keiner liebt mich.
Ich habe schon alles versucht. Kein Therapeut
ist gut für mich.
Du hörst mir nie zu.
Sowohl in therapeutischen Beziehungen
als auch in den Partnerschaftskonflikten ist es wichtig, darauf hinzuweisen,
daß Sätze wie "Keiner hat mich lieb" oder "Keiner
versteht mich" nur dazu dienen, die Symbiose mit dem elterlichen Objekt
aufrechtzuerhalten. Der grandiose Mensch ist nicht bereit, aus seinem mütterlich-kindlichen
Beziehungsmuster auszusteigen und sich auf die jetzige Beziehung einzulassen.
Es ist schwierig, an derartige Menschen heranzukommen und sie zu einem anderen
Verhalten zu bewegen. Sie sind schnell gekränkt, ziehen sich beleidigt
zurück, oder sie reagieren mit narzißtischer Wut.
Grandiosität findet sich
beim Narzißten, der zu sehr in seine eigenen Ideen verliebt und überzeugt
ist von seiner Großartigkeit in bezug auf seine Begabungen und seine
Ideen. Er scheitert jedoch häufig in engen, zwischenmenschlichen Beziehungen.
Grandiosität kann auch
aus der Abwehr einer depressiven Grundstimmung entstehen. Anstatt die Depressivität
und Trauer, die notwendigerweise im Loslösungsprozeß entsteht,
zu ertragen, wird sie bei den Menschen, die sich grandios verhalten, verdrängt
und in ihr Gegenteil verkehrt.
Abwertungen
Der Symbiotiker wertet ab, wenn
die Nähe unerträglich groß wird. Abwertungen haben den Sinn,
die Symbiose zu den Eltern aufrechtzuerhalten, da Abwertungen zurück
zum elterlichen Herd führen. Wer abwertet, fühlt sich nicht wohl
in der Welt, sondern er mäkelt an vielem herum, um Beziehungen abzubrechen
und eine Zugehörigkeit zu verhindern. Der Symbiotiker versucht, das Weltbild
der Kindheit zu erhalten, indem er die Realität umdeutet und herabsetzt.
Abwertungen sind gleichzusetzen
mit Zweifeln. Auch die Zweifel dienen dazu, die Symbiose zu erhalten. C.G.
Jung sieht im Zweifel das Wirken der ungelösten Mutterbindung: "Jedes
Hindernis, das sich auf seinem Lebenspfad türmt und seinen Aufstieg bedroht,
trägt schattenhaft die Züge der furchtbaren Mutter, die mit dem
Gifte des heimlichen Zweifels und des Zurückweichens seinen Lebensmut
lähmt, und in jeder Überwindung gewinnt er die lächelnde Liebe
und lebensspendende Mutter wieder" (20).
Dem Zweifel können sämtliche
Lebenssituationen unterworfen werden, die Entscheidungen erfordern. Häufig
sind die Zweifel oder die Abwertungen gegenüber dem Ehepartner oder in
der therapeutischen Situation. Die große Nähe derartiger Beziehungen
wird nicht ertragen oder als harmonisch erlebt, sondern als bedrohlich und
verschlingend. Um diesem regressiven Sog und der gefürchteten Allmacht
zuvorzukommen, wird die Nähe durch Abwertungen zerstört.
Der Symbiotiker will durch Umdeutung
der Realität die Welt der Kindheit wiedererstehen lassen. Zu dem Zweck,
die Symbiose zu bewahren, wird die Welt in eine gute und böse gespalten.
Die Außenwelt wird abgewertet, während die Familie, die das Gute
verkörpert, idealisiert wird. Aggressivität wird nur gegen die Außenwelt
zugelassen. Innerhalb der Familie wird die Aggressivität ausgeblendet.
Direkte, aggressive Äußerungen sind tabuisiert, so daß sie
nach außen projiziert werden oder sich in Krankheitssymptomen manifestieren.
Narzißmus
Auch Kernberg vertritt die Theorie
von der frühen Störung, die durch frühe orale Traumata und
enorme prägenitale Aggression hervorgerufen wird. Die Nähe des Borderline-Syndroms
zum Konzept des Narzißmus liegt darin begründet, daß im Narzißmus
eine harmlosere, weniger lärmende und symptomreiche Form symbiotischen
Verhaltens zu sehen ist. Wenn sich aber der Narzißt seiner Ablösungs-
und Individuationsproblematik stellt, setzt auch bei ihm oft eine laute, vielfältige
Symptomatik ein.
Zur Genese des Borderline-Syndroms:
Rohde-Dachser und andere Autoren
sind im wesentlichen der Auffassung, daß das Borderline-Syndrom aus
"einer frühen und tiefgreifenden Störung der Mutter-Kind-Beziehung
resultiere, die sich niemals zu jener unerläßlichen tragend-symbiotischen
Form ausgestaltet habe, die das Fundament der Ich-Entwicklung, insbesondere
der Differenzierung von Selbst und Objekten darstellt und einem Kind 'Urvertrauen'
vermittelt" (39). Masterson stellt folgende Überlegungen zum Entwicklungsaspekt
des Borderline-Syndroms an: "Die oben erwähnten Autoren zeigen beträchtliche
Übereinstimmung bezüglich der klinischen Merkmale des Borderline-Zustandes,
die sie mit großer Klarheit darlegen. Diese Klarheit verschwimmt jedoch
zu vagen und allgemeinen Formulierungen, wenn sie seine entwicklungsmäßigen
Ursprünge diskutieren" (33). Masterson sieht mit Mahler die Entstehung
des Borderline-Syndroms in einem Mißlingen der Separation-Individuation,
die durch eine regressive, anklammernde und auf Selbständigkeit des Kindes
mit Liebesentzug reagierende Mutter entstanden ist (33, 32). Während
Masterson sich eindeutig von den anderen psychoanalytischen Autoren in seiner
Theorie über die Genese des Borderline-Syndroms abgrenzt, behält
er die These eines liebesentziehenden mütterlichen Objekts bei, das zu
einer Borderline-Struktur führt. Diese These läßt sich nach
meinen Beobachtungen nicht halten: Der Liebesentzug stellt durch das Schaffen
von Schuldgefühlen lediglich einen von vielen Bindungsmechanismen dar.
Es ist erstaunlich, wie zahlreiche
Psychoanalytiker und Psychiater über die Genese und Psychodynamik des
Borderline-Syndroms Thesen formulieren, die sich jedoch klinisch selten nachweisen
lassen. Dabei wissen wir, daß Patienten in ihrer unersättlichen
Gier und in ihrer Riesenanspruchshaltung ihre Kindheit oft verzeichnen und
verzerren.
Die langjährige, psychoanalytische
und tiefenpsychologische Arbeit an 561 Patienten und deren Träumen zeigt,
daß frühkindliche Traumata an der Entstehung von Angst, Phobien,
Süchten und anderen neurotischen Symptome nicht die Rolle spielen, die
ihnen bisher zugeschrieben wird. Vielmehr führen ungelöste Bindungen
an ein allmächtiges, verschlingendes Objekt zu der Vielfalt der beschriebenen
Symptome. Auch Jung, Kast und Stierlin sind wesentliche Vertreter dieses psychodynamischen
Konzeptes (20, 22, 45).
Es ist vor allem festzustellen,
daß die Patienten nicht nur in der frühen und späteren Kindheit
auf vielschichtige Art und Weise an ein allmächtiges Objekt gebunden
wurden, sondern daß sie auch in der Adoleszens weiterhin von
diesem elterlichen Teil umklammert und beeinflußt werden mit dem unbewußten
Ziel, die Individuation und Separation des Adoleszenten zu verhindern.
Nicht frühe, orale Traumata,
nicht exzessive Enttäuschungsaggressionen, nicht eine gesteigerte Kastrationsangst
oder andere frühkindliche Mangelsituationen und Entbehrungserlebnisse
sind also an der Entstehung des sogenannten Borderline-Syndroms beteiligt,
sondern viele Phänomene des Borderline-Syndroms lassen sich mit dem Konzept
der Symbiose und der Bindung einleuchtender und sehr viel nachvollziehbarer
erklären.
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