Sagen Sie zur Angst: "Weiche von mir!"
In der Therapie der angstneurotischen Erkrankungen nehmen das Symbiosekonzept, die Tiefenpsychologie und die Verhaltenstherapie eine wichtige Rolle ein. Anhand von Falldarstellungen und der Analyse von Träumen wird die Behandlung der Angstneurose verdeutlicht. Ziel der Therapie ist die Überwindung des unbewußten Loslösungskonfliktes vom Elternhaus. Ausreichende Ich-Funktionen, gekonnte Aggressivität und eine schuldfrei erlebte Sexualität bilden weitere Therapieziele.
Das Erstgespräch mit dem Angstpatienten
Im Erstgespräch wird entschieden, ob der Patient Medikamente benötigt oder nicht. Ist der Patient in der Lage, seine Angstneurose mittels der "Droge Arzt" und seiner verbliebenen Ich-Funktionen zu beherrschen? Ich biete dem Patienten an, daß er mich zu jeder Sprechstundenzeit in der Praxis anrufen oder vorbeikommen kann, wenn er die Angst nicht mehr aushält. Gerade zu Beginn einer Therapie ist dieses Schutz gewährende Angebot wichtig. Der Patient soll nicht wie gewohnt seine Eltern aufsuchen oder sich an seinen Partner klammern, sondern der Arzt steht dem Patienten als hilfreiche Stütze zur Verfügung. Von dem Arzt wird er sich eines Tages natürlich wieder lösen. Ich frage den Patienten, wie oft er seine Eltern sieht und wie häufig er mit ihnen telefoniert. Die Angst wird von mir als beherrschbar dargestellt, indem ich sage: "Die Angst gilt es zu bekämpfen. Sagen Sie zur Angst: 'Weiche von mir'. Bekämpfen Sie Ihre Angst, lassen Sie sich durch Ihre Angst nicht in Ihrem Handeln und Denken beeinflussen." Auf Anklammerungstendenzen ist zu Beginn der Therapie einzugehen. Später kann ihnen therapeutisch begegnet werden.
Auch nach anderen Symptomen fragen
Auch Fragen nach anderen Symptomen, wie Süchten, Suizidalität, nach dem Liebesleben und der Partnerschaft gehören zur Erhebung der biographischen Anamnese beim Angstpatienten.
Da die meisten Angstpatienten auf Grund ihres starken Leidensdruckes zur Psychotherapie motiviert werden können und zu einer idealisierenden Übertragung auf den Therapeuten neigen, ist es möglich und sinnvoll, diese starke und haltbare Übertragungsbeziehung zur Heilung zu benutzen. Der Psychotherapeut stellt eine beschützende und Erlaubnis gebende Figur dar, die den Patienten auf dem schwierigen Weg der Therapie begleiten wird.
Effektive Therapieansätze
Die Bezeichnung Angstneurose wird von mir als zusammenfassender Begriff der Angsterkrankungen verstanden, die nach der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) als phobische Störungen und andere Angststörungen aufgeführt sind (1).
Bei der Behandlung der Angstneurose haben sich unter den vielen psychotherapeutischen Methoden mehrere Konzepte und Techniken als besonders effektiv erwiesen:
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Das Symbiosekonzept
Das Symbiosekonzept beinhaltet die pathologische Bindung an ein elterliches Objekt über das Adoleszentenalter hinaus (2). Eine ungelöste Symbiose führt zu zahlreichen Symptomen, vor allem zu Angstanfällen, Herzangst und Panikzuständen. Jung, Kast und Stierlin haben sich mit den Ursachen und Auswirkungen einer zu starken Bindung an ein Elternteil beschäftigt (3,4,6). In dem Buch "Angst – Ursprung und Überwindung" bin ich eingehend auf das zentrale Thema einer ungelösten Symbiose, nämlich das Auftreten von Angst und anderen Symptomen eingegangen. Den Patienten ist nicht bewußt, daß Schuldgefühle und Bindungen an die Eltern die angsterzeugenden Mechanismen sind. Das Bewußtmachen dieser Mechanismen ist wesentliche Aufgabe der Psychotherapie.
"Übermächtige Eltern": Ein wichtiger Faktor bei der Entstehung einer Angstneurose
Die Traumanalyse – der direkte Weg zu den Konflikten
Viele Angstpatienten haben einen guten Zugang zum Reich des Unbewußten. Träume sind der direkte Weg zu den Konflikten. Hier zeigen sich die Probleme des Angstneurotikers:
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Die Traumanalyse weist dem Patienten den inneren und äußeren Weg aus Angst und Symbiose. Typisch für Angstpatienten sind Träume, in denen sie Angst haben, die Kindheit zu verlassen. Diese Patienten träumen z. B. davon, daß ein Kind aus ihren Armen fällt und sich verletzt oder ein Kind ertrinkt. Nach einem solchen Traum sind sie in der Regel erschrocken, daß sie nicht genug auf ihren kleinen Bruder oder auf das Töchterchen aufgepaßt haben. Tiefenpsychologisch gesehen bedeuten diese Träume, daß die Patienten die Kindheit verlassen sollen. Hierzu ein Traum von einer 30jährigen Angstpatientin:
Beispiel eines Ablösungstraumes
"Mein Sohn Rolf turnt auf einer Eisenstange. Unter ihm befindet sich ein großes, tiefes Schwimmbecken. Ich beobachte ihn und fühle mich dabei nicht sehr wohl. Ich schreite aber nicht ein. Er stellt sich auf die Stange und läßt sich ins Wasser fallen. Mein Mann ruft mir zu, daß ich den Jungen doch aus dem Wasser holen soll. Ich laufe zum Becken, schaue auf das Wasser und denke mir, daß er ja schwimmen kann. Mein Mann hält es nicht länger aus und springt ins Wasser. Er holt unseren Sohn heraus. Er sieht leblos wie eine Puppe aus."
Was will der Traum der Patientin sagen? In der Realität würde die Patientin ihren Sohn niemals in einer so großen Gefahr schweben lassen. Im Traum aber läßt sie ihn scheinbar gewissenlos abstürzen. Der Grund ihrer Tatenlosigkeit liegt in einem gesunden Entwicklungsimpuls: Sie will ihre kindliche Weichheit, ihr kindliches Trotzverhalten und ihr ängstlich-depressives Vermeidensverhalten aufgeben, indem sie ihren Sohn, Symbol ihrer eigenen Kindheit, sterben läßt. Auch der Rettungsversuch des Mannes scheitert, den die Träumerin aus Schuldgefühlen heraus aktiv werden läßt. Der Tod der Puppe steht für den Wandlungsschritt der Patientin. Teilbereiche ihrer Persönlichkeit waren infantil und symbiotisch anklammernd geblieben. Die sterbende Puppe weist auf das Verlassen ihres kindlichen Verhaltens hin, das sich nun zur Welt der Erwachsenen hin entwickelt.
Ablösung von den realen oder verinnerlichten Eltern
Die Ablösung von den realen oder verinnerlichten Eltern bedeutet für die Patienten eine schuldhaft erlebte Aggression. In ihrer Kindheit haben sie aggressive Impulse gegen grenzüberschreitende Eltern verdrängt. Die Angst vor den verschlingenden Eltern taucht nun in Form von Alpträumen wieder auf. Die Patienten haben Angst, von einem Hund gebissen zu werden, von einer Wasserwelle verschlungen zu werden oder von einem Haifisch aufgefressen zu werden. In diesen Traumsymbolen zeigt sich die Angst vor der eigenen Aggressivität, die noch als bedrohlich und übermächtig erlebt wird.
Sexualträume und die Angst vor Nähe und Sexualität
Die fehlende Erlaubnis zur Autonomie, die Angst vor Nähe und der Mangel an lustvoll erlebter Sexualität verursachen ein deutliches Nachlassen der Sexualität in der Ehe. Hinzu kommen die zahlreichen Kränkungen durch elterliche Grenzüberschreitungen, die eine späte Angst vor einem "verschlingenden Partner" zur Folge haben können. Die Patienten sollten auf die psychischen Hintergründe ihrer mangelnden sexuellen Lust hingewiesen werden. Ich fordere sie auf, mindestens einmal in der Woche Sexualverkehr zu haben, damit der Kontakt zum Partner nicht verlorengeht. Der Schritt von der ausgelebten Sexualität zum Bruder-Schwester-Verhältnis vieler Angstneurotiker ist schnell vollzogen und bedeutet für den Bestand einer Ehe eine Gefahr. Auch wenn der Angstpatient zu einer anklammernden Haltung an den Partner neigt, ist die Ehe gefährdet, wenn die Sexualität als bindendes Glied zwischen den Partner nicht mehr stattfindet. Deswegen ist nach der Freude und der Häufigkeit des Sexualverkehrs zu fragen.
Erdrückende Angst bei einer 16jährigen Patientin
Beispiel eines Sexualtraumes
Ein 31jähriger Angstpatient berichtet folgenden Traum: "In unserer Wohnung liegen auf dem großen Ecksofa meine Frau und ich sowie zwei gemeinsame Freundinnen und einer meiner Brüder. Sie sind gekommen, um uns beim Umzug zu helfen und übernachten bei uns. Meine Frau und ich streicheln einander. Wir werden beide sehr erregt. Ich habe jedoch Sorge, daß einer der Schlafenden etwas merkt. Zwei von ihnen kriegen auch etwas mit, aber sie verhalten sich ruhig. Wir 'kommen' beide. In dem Moment wird es hell. Ich schlage die Decke zurück, alles ist voller Sperma. Meine Frau kümmert sich nicht darum, ich versuche jedoch, sofort die Decke über das bekleckerte Bett zu schlagen. In der Küche ist meine Mutter damit beschäftigt, uns eine Nachspeise zu bereiten. Ich bin irgendwie unangenehm berührt und habe ein schlechtes Gewissen."
Der Patient befindet sich in seiner eigenen Wohnung, 800 km von seinen Eltern entfernt. Die Umzugssituation deutet darauf hin, daß er sich verändern will. Seine Freunde wollen ihm auf dem Weg der Reifung behilflich sein. Der Reifungskonflikt tritt im Traum klar hervor: Die Beziehung zu seiner Frau wird durch eine mangelnde Abgrenzung seiner Mutter gegenüber gestört. Er will zwar Sex mit seiner Frau haben, eine intime Atmosphäre kann er jedoch noch nicht herstellen. Es fällt ihm schwer, sich gegenüber anderen Menschen abzugrenzen und die Sexualität mit seiner Frau zu genießen. Vor allem seine Mutter treibt in seiner Küche ihr Unwesen. Der Patient ist nicht in der Lage, Sexualität ohne schlechtes Gewissen gegenüber seiner Mutter zu erleben. Obwohl er 34 Jahre alt ist und seine Frau schon vor 10 Jahren geehelicht hat, trübt das verinnerlichte, inzestuös gefärbte Mutterbild sein Verhältnis zu seiner Frau. Inzestuös gefärbt ist die Beziehung zu seiner Mutter deshalb, weil sie Mitwisserin über die Sexualität ihres Sohnes ist. Außerdem mischt sie sich in das Tun ihres Sohnes durch eine typisch mütterliche, verwöhnende und dadurch bindende Tätigkeit ein: Sie richtet nämlich eine "Nachspeise" an. Der Traum will dem Mann also mitteilen, daß die Ablösung von seinem Mutterbild weiter zu erfolgen hat, damit er seine gesamte Liebe allein seiner Frau schenken kann.
Das Fatale an derartig ungelösten Elternbindungen besteht darin, daß sie in der Realität zu erheblichen Partnerschaftsschwierigkeiten führen können. Dies ist auch bei dem Patienten, der an einer schweren Angstneurose erkrankt ist, der Fall gewesen. Gedrängt durch den "Triebmangel in der Ehe" ist er ein außereheliches Verhältnis am Arbeitsplatz eingegangen.
Erwachsene, die wie gehorsame Kinder reagieren
Es ist erstaunlich, wie häufig sich erwachsene Patienten noch von ihren realen Eltern beeinflussen lassen. Sie besuchen sie täglich, sie wohnen mit ihnen zusammen und verhalten sich in Teilbereichen wie gehorsame und unselbständige Kinder. Ein 60jähriger, lediger Mann besucht z. B. täglich seine Mutter. Er ist wegen seiner chronischen Angstneurose seit 10 Jahren berentet. Er hat infolge einer ausgeprägten männlichen Identitätsstörung und auf Grund einer archaischen Loyalität seiner Mutter gegenüber keine Frau geehelicht, auch keinen Geschlechtsverkehr vollzogen. Er ist von seinen hypochondrischen Ängsten völlig eingenommen. Er betreibt chronischen Alkohol- und Tablettenmißbrauch, um seine Angst, seine innere Unruhe und seine Spannungszustände zu lindern.
Neulich berichtete eine 30jährige Patientin: "Ich habe mich nach einem Telefonat mit meiner Mutter sehr schlecht gefühlt. Ich hatte starke Schuldgefühle und Angstanfälle. Ich habe zwei Tage gebraucht, bis es wieder besser war. Meine Mutter hatte mit Selbstmord gedroht: 'Wenn Du nicht mehr vorbeikommst, bringe ich mich um!'"
Leichtere, persistierende Abhängigkeiten von den Eltern sind oft zu finden. Das wöchentliche Telefonat nach Hause, auch wenn es über tausend Kilometer weit reicht, das sonntägliche Frühstück bei den Eltern, das wöchentliche Wäsche-Hinbringen zur Mutter sind bei vielen Studenten festzustellen. Wichtig für den Therapeuten ist es, diese Dinge zu erfragen und nicht so lange darauf zu warten, bis der Patient sie eines Tages von selbst erzählt.
Schriftliche Hausaufgaben: Angst klar definieren
Ich kläre den Patienten oft schon zu Anfang über die Ursachen seiner Krankheit auf und biete ihm als Informationsquelle die Lektüre meines Buches an. Der Angstpatient braucht Informationen über die Hintergründe seiner Erkrankung, damit er sie auch vom Verstand her begreift und bewältigen lernt (5). Er erhält Fragebögen und die Aufgabe, seine Träume aufzuschreiben. In den folgenden Therapiesitzungen stelle ich weitere Hausaufgaben.
Beispiele für schriftliche Hausaufgaben:
- Wo zeige ich überall Angst?
- Wo verhalte ich mich wie ein Kind?
- Wo kann ich mich nicht genügend durchsetzen?
- Wann neige ich zur Passivität?
- Wann verhalte ich mich unselbständig und nicht wie ein erwachsener Mann/Frau?
- Wo vermeide ich den Kontakt zu Mitmenschen?
- Wo spiele ich hilflos und dumm?
- Wann vermeide ich Verantwortung?
- Was will ich in der Therapie für mich erreichen?
Indem der Patient die Angst und sein Vermeidensverhalten klar definiert, wird sie für ihn faßbar, begreifbar und damit behandelbar. Aus den oben genannten Hausaufgaben ergeben sich weitere Schritte, nämlich die Umgestaltung und die Umkehrung in das Gegenteil. So schafft sich der Patient selbst Ziele und Verträge, die er in der Therapie verwirklichen will. Der Angstpatient ist zu einer aktiven Mitarbeit aufgerufen.
Kindliches Verhaltensmuster ändern
Manche Angstpatienten verhalten sich auch äußerlich wie ein Kind: Sie sind unruhig, sie zappeln hin und her oder sie neigen zu beleidigtem Verhalten. Sie leben in einer Welt der Träume, aus der es sie herauszuholen gilt. Kindliches Verhalten zeigt sich auch in Disziplinlosigkeit, in überzogenen Befürchtungen und in Anklammerungsverhalten.
Kindliches Trotzverhalten, das sich in einem steten "Ja, aber, ich habe doch..." äußert oder in übermäßigem Schweigen, sollte konfrontiert werden. Infantiles Verhalten offenbart sich auch in den Tränen mancher Patientinnen, die sie mit einem Taschentuch vorsichtig aus ihren Augen wischen. Fast immer sind es Tränen des Abschieds von der Kindheit, die zwar tröstender und erklärender Worte von seiten des Therapeuten bedürfen, aber nicht das Mitleid des Therapeuten erregen sollten.
Ich-Funktionen stärken
Die Stärkung der Ich-Funktionen oder des Erwachsenen-Ichs nimmt eine zentrale Rolle in der verhaltenstherapeutischen Angstbehandlung ein. Da der Angstneurotiker durch Gewissens- und Trennungsangst in seiner Realitätswahrnehmung stark eingeschränkt ist, muß er lernen, sich von diesen Ängsten auch willentlich zu befreien. Er soll Kontakt halten zu den Situationen, in denen er sich gerade befindet. Er darf sich nicht von seiner Angst leiten oder bestimmen lassen. Er soll das ausführen und aushalten, was er sich vorgenommen hat, auch wenn er starke Angst hat. Nur so kann er sich die Angst allmählich abgewöhnen.
Ein 51jähriger Arzt nannte die Situationen, in denen er Angst spürte:
"Die Ängste schlagen zu, wenn ich...
- ins tiefe Wasser schaue
- bei der Arbeit beobachtet werde
- bei einer Operation zusehe
- denke, daß mein Herz krank ist
- alleine bin
- an einem fremden Ort bin
- tote Menschen sehe
- bei Zahnärzten und Friseuren bin
- von großen Gebäuden hinunterschaue
- in hohe Kirchen gehe
- in der Mitte sitze oder stehe
- in Menschenansammlungen bin
- in große, offen Räume gehe.
Auf die Hausaufgabe "Was will ich für mich erreichen?" schrieb er: "Ich will mich alleine mit Zug, Auto oder Flugzeug bewegen können. Ich will Autobahnen und Hochbrücken queren, alleine einkaufen können, ohne Angst zu haben. Ich will unbekannte, ungeübte oder ehemals fluchtartig gemiedene Situationen aufsuchen."
Den Patienten auch in kleinen Erfolgen bestärken
Selbst kleinste Erfolge des Patienten sind zu loben und zu bestärken. "Das ist ein großer Erfolg, daß Sie nun wieder Autofahren. Gehen Sie weiter unter Menschen. Es ist gut, daß Sie ausgegangen sind und nicht Ihrer Angst gefolgt sind!" Allmählich erweitert der Patient seinen Lebensradius wieder und gewinnt durch die Erfolge an Selbstvertrauen und Selbstsicherheit.
Gruppentherapie fördert den Heilungsprozeß
Halte ich den Patienten für eine Gruppentherapie geeignet und stimmt er dieser zu, so nimmt er in der Regel für anderthalb bis zu drei Jahren an einer Gruppe teil. Die Gruppe bietet mehrere Vorteile. Sie fördert in der Identifikation mit anderen Gruppenmitgliedern den Heilungsprozeß. Sie vermittelt dem Patienten das Gefühl, mit seiner Krankheit nicht allein auf der Welt zu sein. Sie stärkt die Zusammengehörigkeit und Geborgenheit. Die Gruppe gibt Struktur. Sie ermöglicht dem Angstneurotiker, sich in neue Beziehungen einzulassen. Er wird feststellen, daß er sich vielleicht zu sehr an einige Gruppenmitglieder klammert oder Nähe vermeidet. Die Möglichkeit, von anderen zu lernen, ist in der Gruppentherapie naturgemäß größer als in der Einzeltherapie.
Manche Patienten sträuben sich gegen die gruppentherapeutische Behandlung, weil sie keine Erlaubnis haben, sich anderen Mitmenschen gegenüber zu öffnen. Sie haben zu starke Schuldgefühle, ihre Familie zu verraten und die Loyalität zum Vater oder zur Mutter aufzugeben. Es ist schon für diese Patienten ein Erfolg, wenn sie überhaupt zu einer psychotherapeutischen Behandlung bereit sind. Loslösung von den Eltern ist mit starker Ausbruchsschuld verbunden, die sich auch in einem Abbrechen der psychotherapeutischen Behandlung äußern kann (5). Der Therapeut sollte sich dieser Abwehr- und Abwertungsmechanismen bewußt sein und sie dem Patienten deuten.
Die Behandlung dauert meist mehrere Jahre
Eine tiefenpsychologisch orientierte Gruppentherapie findet wöchentlich statt. Sie dauert in mittelschweren Fällen anderthalb bis zu zwei Jahren. Ab diesem Zeitpunkt haben die meisten Patienten keine Angstattacken mehr, mit denen sie nicht selber zurechtkommen. Die Angstzustände sind in ihrer Frequenz und in ihrer Stärke deutlich gesunken. Die Patienten sind auch darauf hinzuweisen, daß depressive und körperliche Symptome, auch leichtere Angstanfälle wieder auftreten können, wenn sie vor neuen, entscheidenden Entwicklungsschritten stehen. Das mögen berufliche Veränderungen sein oder andere persönliche Entwicklungen.
Nachdem organische Erkrankungen ausgeschlossen worden sind, ist es wichtig, den Patienten auf die Psychogenese hinzuweisen und dessen Zweifel an dieser Diagnose zu beseitigen. Der Angstneurotiker neigt zu einer hypochondrischen Zweifelsucht und fordert immer wieder organische Abklärung. Hier gilt es, gegenzusteuern und klare Linie zu behalten. Die Festigkeit und die Führung des Arztes sind neben dem tiefenpsychologischen Verständnis und der Konfliktaufarbeitung wesentliche Faktoren in der Therapie der Angstneurotiker.
"Meine Angst" (Patientenbild)
Prognose der Angstneurose
Unbehandelt bleibt die Angstneurose bestehen oder sie weitet sich aus. Diese Patienten sind oft nicht fähig, ihre eigene Wohnung zu verlassen und tyrannisieren ihre Angehörigen oder die Arztnotdienste mit ihrer Angst.
Die meisten Angstneurotiker haben einen so
starken Leidensdruck und einen so guten Zugang zu ihrem Unbewußtsein,
daß sie einen großen Nutzen aus ihrer Therapie ziehen. Ihre
Toleranzgrenze gegenüber einer effektiven, auch konfrontativen
Therapieform ist groß. Auch wenn sie sich vordergründig gegen
Einsichten zunächst sträuben, so haben sie doch die Fähigkeit,
verdrängte Triebimpulse zu integrieren und Autonomie zu entwickeln. Wenn
der Patient dazu motiviert werden kann, sich in den Kreisgang des
Unbewußten einzulassen und durchzuhalten, ist die Prognose der
angstneurotischen Erkrankungen als günstig einzuschätzen.
